[서식1]

2025년 장애인일자리사업 참여신청서

졸업예정자		□ 특수학교(급)	□ 대학교				접수번호		미 기 재
신청분야		□ 복지일자리	□ 참여형 □ 특수교육-복지연계형
희망직무		① (관련자격증- 있음□ 없음□ / 관련근무경험- 있음□ 없음□)
		② (관련자격증- 있음□ 없음□ / 관련근무경험- 있음□ 없음□)
		채용직무 중 희망직무 순으로 작성 - 복지행정도우미, 복지시설 지원요원(급식도우미, 환경정리 등), 편의시설 지원센터 점검요원, 바리스타 보조
성 명				연락처		[집]
						[핸드폰]
						[이메일]
주민등록번호		(만 세)					성별		□ 남 □ 여
주 소
소득수준		□ 기초생활수급자 □ 차상위계층 □ 해당사항 없음				장기요양등급 판정유무		□ 유 □ 무
여성가장		□ 해당 □ 비해당				취업지원대상자		□ 해당 □ 비해당
장애유형				장애정도		□ 장애정도가 심한 장애 □ 장애정도가 심하지 않은 장애
이동수단		□ 도보 □ 대중교통 □ 자가용 □ 기타		수어통역사 필요 여부		□ 해당 □ 비해당
주 요 이 력 사 항
최 종 학 력		□ 무학 □ 초졸 □ 중졸 □ 고졸 □ 전문대졸 □ 대졸 이상
주요경력사항		( ∼ )
		( ∼ )
직업훈련	기관명
	훈련기간	∼				∼
	훈련직종
자격면허		1) 2)		전산 능력		□ 문서작성 □ 표계산 □ 인터넷 □ 기타( )
사업자등록유무		□ 유 □ 무		취업상태 여부		□ 취업상태 □ 미취업상태 * 타 재정지원일자리(공공근로, 자활, 노인일자리 등 정부 재정일자리)참여 여부
시설장애인 자립지원체계 구축 시범사업 대상자 해당여부						□ 유 □ 무
장애인일자리사업 참여경험		□ 유 □ 무 (참여기간 : 일자리사업명: )
장애인일자리사업 우수참여자 해당여부		□ 유 □ 무 * 관련근거 : 최근 3년(22~24년) 이내 보건복지부장관상, 한국장애인개발원장상, 장애인일자리관련 시·도지사 및 시·군·구청장 표창 사본
위와 같이 장애인일자리사업에 참여하고자 신청합니다. 기재사항은 사실과 다름이 없으며, 상기 개인정보 중 일부는 장애인일자리 사업관리를 위한 전산시스템에 등록됨에 동의합니다. 2024년 월 일 신청인 (서명 또는 인)
하상장애인복지관장 귀하
붙임 1. 참여자 정보 확인서 1부. 2. 개인정보 수집･이용 및 목적 외 이용･제3자 제공 안내･동의서 1부. 3. 그 외 해당자에 한해 제출해야 하는 서류(모집 공고문 참조) 각 1부.

참여자 정보 확인서

참여자 성명:

연락처:

구분	확인사항
사업자등록증 유무	□ 있음	□ 없음
장애인등록 여부	□ 있음	□ 없음
장기요양등급 판정 여부	□ 있음	□ 없음
미취업 상태 여부	□ 취업	□ 미취업
임직원 겸임 여부*	□ 해당	□ 미해당

* 일자리사업 수행기관 또는 배치기관의 법인, 기관단체의 대표, 임직원 겸임 여부

※ 위 내용이 사실과 다를 경우, 선발이 취소되거나 장애인일자리사업 참여가 즉시 중단 조치될 수 있음을 확인함.

신청인:                  (서명 또는 인)

2024년      월      일

하상장애인복지관장 귀하